Cáncer de piel

Puede a parecer a cualquier edad, aunque cada vez se diagnostican en gente más joven, la mayor frecuencia se concentra en la edad media de la vida. El 41% de los melanomas se diagnostican antes de los 55 años. En pacientes de más de 70 años, son más frecuentes los melanomas nodulares y lentiginosos (58%), mientras que en jóvenes, lo más frecuente, son los de extensión superficial (74%). También parece existir una correlación entre la edad y el grosor: los pacientes ancianos, tienen un espesor Breslow mayor que los jóvenes.

Son más frecuentes en las mujeres, que en los hombres, sin poder dar explicaciones a estas diferencias. La localización en las mujeres, es más frecuente en extremidades inferiores y zonas de mayor exposición al sol; y en general, tienen mejor pronóstico que en los varones.

Existe una mayor incidencia en personas rubias, pelirrojas y de ojos claros. Los pacientes de raza negra tienen una incidencia 10 veces menor que los de raza blanca, y en estos individuos, las localizaciones más frecuentes son las palmas de manos, las plantas de los pies, las mucosas y los ojos, lo que señala la importancia de la pigmentación como protección frente al melanoma.

La existencia de un número elevado de lunares se correlaciona con mayor probabilidad de padecer melanoma, sobre todo, si existen nevus o lunares atípicos. No obstante, el melanoma se desarrolla de "novo" en el 75% de los casos y en el 25% se desarrolla sobre un nevus preexistente.

Existen varios signos, que si aparecen en los lunares, se debe de pensar en la posibilidad de que haya evolucionado a un melanoma, que son: la asimetría (A); los bordes imprecisos (B); color cambiante (C); diámetro superior a 6 mm (D); elevaciones papulosas en la superficie del nevus (E); antecedentes familiares (F); grosor diferentes en diferentes zonas del nevus (G); presencia de hemorragia (H). Siempre debe consultar con su médico o dermatologo.

La existencia previa de un melanoma es otro factor de riesgo importante, el riesgo relativo de desarrollar un segundo melanoma es 70 veces superior al de desarrollar un primer melanoma.

La existencia de nevus o lunares melanocíticos congénitos, o de múltiples lunares adquiridos representa también un factor de riesgo importante de desarrollo melanoma maligno. Las personas que presentan más de 50 lunares comunes tienen un factor de riesgo 3 veces superior al de la población normal, y las personas que tienen más de 100 nevus tienen 7,6 veces más riesgo de desarrollar un melanoma.

Siempre que hay historia familiar de melanoma, existe un riesgo hasta 12 veces superior. En la actualidad se conocen 2 genes de susceptibilidad para el melanoma localizado en el cromosoma 9 y en el cromosoma 14. El 20 % de familias que desarrollan un melanoma, presentan mutaciones en cromosoma 9. El desarrollo de melanoma familiar asociado a estas mutaciones probablemente representa menos del 1% de los todos los casos de melanoma.

Existe una relación directa entre la exposición solar y la incidencia de melanoma, por lo que es más frecuentes en zonas cercanas al ecuador. Sin embargo, para considerar la relación luz solar- melanoma, es necesario que el paciente haya tenido tres o más quemaduras solares, con ampollas, antes de los 20 años.

Tampoco existen dudas, de que la radiación ultravioleta, es un factor de riesgo para los nevus y melanoma. También todas las longitudes de onda tienen peligro, siendo las mayores, las que están entre 290-320 nm.

Las personas que usan bronceado artificial con camas UVA reciben el doble de irradiación que aquellas que se exponen a luz solar en la playa al mediodía y en verano. También su mayor prevalencia entre aquellas personas que tienen exposiciones solares intermitentes e intensas.

Hay mayor riesgo de tener melanoma en pacientes con leucemias, linfomas, trasplantes de órganos, VIH o cualquier otra situación de inmunosupresión patológica o medicamentosa.

La extirpación del melanoma cuando éste está limitado a la epidermis y no sobrepasa la membrana basal supone una supervivencia del 100%. Cuando el melanoma rompe la membrana basal e inicia su fase de crecimiento vertical el pronóstico empeora y debe realizarse un tratamiento del tumor primitivo, de la afectación ganglionar y de las metástasis si existen.

El tratamiento quirúrgico consiste en la extirpación amplia hasta la fascia muscular, con un margen de 1-2 mm de piel normal. Una vez se han realizado esta extirpación se puede realizar el estadiaje microscópico de la lesión y según el nivel de invasión (Espesor de Breslow), el tamaño del tumor y la localización se ha de proceder a una ampliación de la extirpación con al menos 1 cm de margen de seguridad. El objetivo de esta ampliación, es reducir la posibilidad de recidiva tumoral y de enfermedad residual.

En cuanto a la afectación ganglionar, la presencia o no de metástasis linfáticas regionales en los pacientes con melanoma tiene un valor pronóstico y el riesgo de desarrollar metástasis linfáticas está en relación con el espesor del tumor primario. Los tumores in situ no presentan riesgo, los tumores delgados (menor o igual 1 mm) tienen un riesgo bajo (menos 5 % ) y los tumores de espesor medio (1-4 mm) tienen un riesgo de entre un 20-25% de tener metástasis. En los pacientes en los que clínicamente por palpación, se detecte la presencia de afectación ganglionar, debe realizarse la extirpación mediante una disección ganglionar terapéutica. En los pacientes con riesgo de desarrollar metástasis linfáticas pero sin evidencias clínicas de esta afectación, puede realizarse un vaciamiento ganglionar de la cadena linfática regional con el objetivo de extirpar las metástasis ganglionares presentes pero clínicamente ocultas, lo que se conoce como disección linfática electiva, pero esta técnica esta prácticamente abandonada, porque no muestra diferencias en cuanto a supervivencia, frente a no hacerla. Los pacientes con melanoma deben tener un cuidadoso seguimiento, educándolos para la periódica realización de un auto examen de ganglios linfáticos.

Para poder diferenciar entre los pacientes con afectación ganglionar clínicamente oculta y los pacientes sin metástasis linfática, se ha desarrollado una técnica que se conoce como “ganglio centinela”. Esta técnica se basa en el concepto de que la progresión del cáncer se realizaría de una forma ordenada y que en un primer estadio las metástasis se localizarían en los ganglios linfáticos. El primer ganglio al cual las células neoplásicas metastatizan, se denomina ganglio linfático centinela. Por medio de la utilización de colorantes o de isótopos inyectados en la zona del tumor original, se puede localizar dicho ganglio y estudiarlo histológicamente, lo que permite identificar a aquellos pacientes en los que existe metástasis linfáticas clínicamente ocultas. De acuerdo con esta teoría, un ganglio centinela negativo puede predecir con un alto grado de confianza la ausencia de metástasis en el resto de ganglios en la cadena ganglionar de drenaje.

En la actualidad, la biopsia del ganglio centinela es la técnica más sensible y específica para el estadiaje de la afectación ganglionar y constituye el factor predictivo más importante para predecir la supervivencia, teniendo gran valor para la toma de decisiones terapéuticas. La indicación de esta técnica, es para melanomas de más de 1 mm o nivel de Clark mayor a III, ulceración o signos histológicos de regresión. Los pacientes de más de 4 mm sin afectación clínica ganglionar se benefician del ganglio centinela, ya que más del 50%, tiene afectación del área ganglionar.

La justificación del tratamiento adyuvante después de la cirugía se basa en el mal pronóstico, estando indicado en los pacientes de alto riesgo, con índices de recaídas entre el 50-80%.

Se han utilizado muchos tipos de tratamientos: quimioterapia, inmunoterapia inespecífica (tratamiento con el Bacilo de Calmette-Guerin, levamisol), inmunoterapia activa específica, inmunoquimioterapia, perfusión quimioterápica aislada en un miembro para melanomas de extremidades y radioterapia.

Sin embargo, ninguna de estas modalidades terapéuticas ha mejorado la supervivencia de los pacientes afectos. Los pacientes de alto riesgo (estadios IIB, IIC y III) deben se valorados para tratamiento adyuvante con altas dosis de interferon –α2b, por ser el único agente en la actualidad que ha demostrado una mejora en la supervivencia libre de enfermedad y posiblemente de supervivencia global. El esquema utilizado es el de “altas dosis de Kirkwood”, que consiste en una inducción de Interferon alfa 2b a altas dosis intravenosas durante 5 días a la semana y durante 4 semanas; seguido de un tratamiento de mantenimiento de interferon alfa2b subcutánea, 3 veces en semana, durante 48 semanas.

Los efectos secundarios más frecuentes a este tratamiento son: cansancio; síndrome pseudogripal; síntomas neuropsiquiátricos, depresión de la médula ósea y alteración de las enzimas hepáticas. La indicación es recomendada a pacientes con buen estado general y hay que tener muchas precauciones e pacientes diabéticos, cardiópatas, con enfermedad pulmonar crónica o renal; en embarazadas, lactantes o niños; también en enfermedades autoinmunes, hepáticas o trastornos neuropsiquiátricos importantes. Las dosis bajas o intermedias no han demostrado beneficio, en los melanomas de alto riesgo, como tratamiento adyuvante.

Dado que el melanoma metastásico es, por lo general, incurable, la finalidad de los tratamientos es paliativa. Las técnicas utilizadas incluyen la quimioterapia, la radioterapia y la cirugía.

1.- Quimioterapia:
Varios agentes citotóxicos han demostrado actividad en el melanoma, La quimioterapia más utilizada consiste en la administración de un solo agente quimioterápico -la dacarbazina- que consigue unas respuestas parciales en el 15-25% de los pacientes, pero que generalmente suelen ser de corta duración.

La utilización de poliquimioterapia (el uso de más de un fármaco) no mejora los porcentajes de remisión y supervivencia. Los fármacos activos en el melanoma son: carmustina; lomustina; vinblastina; cisplatino; paclitaxel; docetaxel; temozolomida y fotemustina. También se ha utilizado la combinación de quimioterapia con interferon, G-CSF o interleuquinas (bioquimioterapia). Aunque estos tratamientos obtienen mayores tasas de respuesta, estas no se acompañan de un beneficio en supervivencia frente a la monoterapia, pero sí añaden toxicidades importantes que obligaban a parar el tratamiento.

También hay nuevos fármacos y combinaciones, como el sorafenib; oblimersen o vacunas, que no mejoran los resultados frente a la dacarbacina, como agente único, pero que en casos muy seleccionados se pueden utilizar.

La perfusión aislada de un miembro con melfalán e hipertermia, mejora los casos de enfermedad localizada en una extremidad, pero no mejora la supervivencia de esos enfermos y puede asociar complicaciones graves.

Hay que recordar, que el melanoma es uno de los tumores en los que se sigue haciendo muchísima investigación y se buscan nuevas terapias que pueden actuar en diferentes puntos de ciclo celular. También están en investigación antiangiogénicos.  En estos momentos los estudios que hay de estos fármacos son muy precoces y no se utilizan en la practica clínica diaria, salvo que se participe en un ensayo clínico.

2.- Radioterapia:
La aplicación de radioterapia esta limitada, siendo su papel en el control sintomático de las metástasis óseas dolorosas o con compresión medular o en las metástasis cerebrales. También está indicada en el tratamiento local de recidivas tumorales así como de las metástasis en tránsito.

3.- Cirugía:
En algunos pacientes con enfermedad metastásica localizada, la extirpación quirúrgica de las metástasis puede prolongar su supervivencia, siempre y cuando sean accesibles, de pequeño-mediano tamaño y una o pocas localizaciones. En ocasiones, la resección completa, permite administrar un tratamiento adyuvante.