Cáncer de piel
El melanoma es un tumor maligno procedente de los melanocitos. La mayoría de los melanomas se localizan en la piel (95%) y menos frecuentemente (5%) en mucosas: oral o genital, retina y meninges. Un 3% de pacientes pueden desarrollar melanomas ocultos (es decir la aparición de enfermedad metastásica sin evidencia de tumor primario). Representa el 4 % de todos los tumores malignos de la piel, aunque es el responsable de 80% de las muertes en esta localización.
Aspectos básicos
Factores de riesgo
El melanoma es un tumor emergente, ya que hay un claro aumento cada año en incidencia y mortalidad.
El riesgo de aparición del melanoma está relacionado de forma directa con la exposición solar.
La progresión de esta enfermedad en España en los últimos años es llamativa y mayor que en otros países, aunque todavía ocupa el antepenúltimo lugar por casos registrados y mortalidad entre los estados de la UE, por delante de Portugal y Grecia, probablemente por las características de nuestra piel y la mayor exposición a la luz solar.
Llama la atención que la mayor incidencia de melanoma, se da en las islas Baleares, en Menorca e Ibiza, y la isla de La Palma en Canarias, zonas asociadas al sol, al turismo residencial y al ocio. Aunque también hay puntos destacados sin explicación aparente, como Ferrol (A Coruña), el norte de Guipuzcoa y Navarra, o las grandes zonas urbanas como Madrid, Barcelona y Zaragoza.
Las campañas de prevención insisten en la detección precoz y la protección ante las radiaciones ultravioletas. Las quemaduras solares en periodos vacacionales y por la practica de deportes al aire libre son particularmente relevantes en el aumento de los casos de cáncer de piel. Algunos expertos son drásticos: evitar el sol - cubiertos con ropa mejor que con cremas - es la mejor manera de prevenir el cáncer de piel, asevera una investigación publicada en la revista The Lancet.
Puede a parecer a cualquier edad, aunque cada vez se diagnostican en gente más joven, la mayor frecuencia se concentra en la edad media de la vida. El 41% de los melanomas se diagnostican antes de los 55 años. En pacientes de más de 70 años, son más frecuentes los melanomas nodulares y lentiginosos (58%), mientras que en jóvenes, lo más frecuente, son los de extensión superficial (74%). También parece existir una correlación entre la edad y el grosor: los pacientes ancianos, tienen un espesor Breslow mayor que los jóvenes.
Son más frecuentes en las mujeres, que en los hombres, sin poder dar explicaciones a estas diferencias. La localización en las mujeres, es más frecuente en extremidades inferiores y zonas de mayor exposición al sol; y en general, tienen mejor pronóstico que en los varones.
Existe una mayor incidencia en personas rubias, pelirrojas y de ojos claros. Los pacientes de raza negra tienen una incidencia 10 veces menor que los de raza blanca, y en estos individuos, las localizaciones más frecuentes son las palmas de manos, las plantas de los pies, las mucosas y los ojos, lo que señala la importancia de la pigmentación como protección frente al melanoma.
La existencia de un número elevado de lunares se correlaciona con mayor probabilidad de padecer melanoma, sobre todo, si existen nevus o lunares atípicos. No obstante, el melanoma se desarrolla de "novo" en el 75% de los casos y en el 25% se desarrolla sobre un nevus preexistente.
Existen varios signos, que si aparecen en los lunares, se debe de pensar en la posibilidad de que haya evolucionado a un melanoma, que son: la asimetría (A); los bordes imprecisos (B); color cambiante (C); diámetro superior a 6 mm (D); elevaciones papulosas en la superficie del nevus (E); antecedentes familiares (F); grosor diferentes en diferentes zonas del nevus (G); presencia de hemorragia (H). Siempre debe consultar con su médico o dermatologo.
La existencia previa de un melanoma es otro factor de riesgo importante, el riesgo relativo de desarrollar un segundo melanoma es 70 veces superior al de desarrollar un primer melanoma.
La existencia de nevus o lunares melanocíticos congénitos, o de múltiples lunares adquiridos representa también un factor de riesgo importante de desarrollo melanoma maligno. Las personas que presentan más de 50 lunares comunes tienen un factor de riesgo 3 veces superior al de la población normal, y las personas que tienen más de 100 nevus tienen 7,6 veces más riesgo de desarrollar un melanoma.
Siempre que hay historia familiar de melanoma, existe un riesgo hasta 12 veces superior. En la actualidad se conocen 2 genes de susceptibilidad para el melanoma localizado en el cromosoma 9 y en el cromosoma 14. El 20 % de familias que desarrollan un melanoma, presentan mutaciones en cromosoma 9. El desarrollo de melanoma familiar asociado a estas mutaciones probablemente representa menos del 1% de los todos los casos de melanoma.
Existe una relación directa entre la exposición solar y la incidencia de melanoma, por lo que es más frecuentes en zonas cercanas al ecuador. Sin embargo, para considerar la relación luz solar- melanoma, es necesario que el paciente haya tenido tres o más quemaduras solares, con ampollas, antes de los 20 años.
Tampoco existen dudas, de que la radiación ultravioleta, es un factor de riesgo para los nevus y melanoma. También todas las longitudes de onda tienen peligro, siendo las mayores, las que están entre 290-320 nm.
Las personas que usan bronceado artificial con camas UVA reciben el doble de irradiación que aquellas que se exponen a luz solar en la playa al mediodía y en verano. También su mayor prevalencia entre aquellas personas que tienen exposiciones solares intermitentes e intensas.
Hay mayor riesgo de tener melanoma en pacientes con leucemias, linfomas, trasplantes de órganos, VIH o cualquier otra situación de inmunosupresión patológica o medicamentosa.
Factores pronósticos según estadio de evolución
Los factores pronósticos son un instrumento fundamental, ya que nos individualiza el pronóstico y nos ayuda a planificar el tratamiento. El propio estadio tumoral, según la clasificación AJCC es un factor pronóstico claro, con evidente correlación con la supervivencia, a cinco años. La supervivencia es inversamente proporcional al el estadiaje; aunque nunca hay que olvidar que existen recurrencias tardías.
Existen factores clínicos, histológicos, moleculares y bioquímicos, que iremos desarrollando, según estadio localizado, estadio III o estadio IV o metastásico.
Tratamiento
El diagnóstico precoz es esencial para la curación del melanoma. En cuanto al tratamiento vamos a hablar de 3 opciones: la quirúrgica; tratamiento adyuvante y tratamiento del melanoma metastásico.
Prevención y seguimiento
La diferencia pronostica entre los melanomas delgados (Nivel I, y II) y los gruesos (III, IV y V), hace que en esta enfermedad la prevención y el diagnóstico precoz sean sumamente importantes.
La prevención debe incluir medidas para preservar la capa de ozono, regularizar la utilización y publicidad de cabinas de UVA con fines cosméticos e insistir en la educación publica sobre protección solar y uso de filtros solares especialmente en niños y adolescentes.
La utilización de filtros solares parece prevenir el desarrollo de cáncer cutáneo no melanoma, sin embargo diversos estudios han relacionado el uso de filtros solares de bajo índice de protección (menor de 10) con un riesgo mayor de desarrollo de melanoma, relacionándose con una mayor tolerancia de los pacientes a la radiación, con un aumento de las horas de exposición.
Una vez se diagnostica a un enfermo de melanoma, este debe seguir controles médicos periódicos, con los objetivos principales de detectar precozmente una recidiva de la enfermedad y detectar un posible segundo melanoma.
La recidiva de la enfermedad puede presentarse en forma localizada o en tránsito (25% de casos), en forma de enfermedad regional (26-60% de casos) o a distancia (15-20% de casos). Los métodos más eficaces para detectar la enfermedad recurrente son la realización de la historia clínica y el examen físico, estando en estudio el valor que puede tener la realización de ecografía linfática.
Asimismo, debe enseñarse a los enfermos a realizarse controles ya que en un porcentaje elevado son ellos mismos los que van a detectar la presencia de recidiva de la enfermedad. Por lo tanto, se deduce que el interrogatorio clínico y la exploración física, son las bases del seguimiento en los pacientes con enfermedad localizada, seguida de la radiografía de tórax. Las demás pruebas diagnóstica como ecografía abdominal, TAC o PET, están indicadas cuando haya sospecha de recaída a distancia.