Cáncer de próstata

Como en otros tumores se utiliza la clasificación TNM:

Enfermedad localizada

• Estadio I

El tumor está limitado únicamente a la próstata. No puede palparse durante un tacto rectal y no es visible mediante un examen por imagen. Suele encontrarse de manera accidental durante una cirugía programada por otras razones, como la hiperplasia prostática benigna. La puntuación de Gleason es baja.

• Estadio II

El tumor está más avanzado que en el estadio I, pero aún no se ha extendido más allá de la próstata. El Gleason puede variar en un amplio rango (de 2-10).

Enfermedad localmente avanzada

• Estadio III

El tumor se ha extendido más allá de la capa externa de la próstata hacia los tejidos vecinos. Puede afectar a las vesículas seminales. El Gleason puede variar de 2-10.

Enfermedad metastásica

• Estadio IV

El tumor se ha extendido a los ganglios linfáticos cercanos y lejanos a la próstata, a otras partes del cuerpo como la vejiga, el recto, los huesos o los pulmones. El cáncer de próstata tiene alta afinidad por los huesos. El Gleason puede variar en un amplio rango de 2-10.

Los siguientes procedimientos se emplean para determinar el estadio en que se encuentra el cáncer de la próstata:

1. Gammagrafía ósea o exploración ósea con isótopos: procedimiento para determinar la presencia de células que se dividen rápidamente en el hueso como las cancerosas. Se inyecta una pequeña cantidad de material radiactivo en una vena y este se distribuye a través de todo el torrente sanguíneo. El material radiactivo se deposita en los huesos y si hay metástasis se producen acúmulos patológicos que se detectan con un escáner.
2. Tomografía axial computerizada (TAC): procedimiento mediante el cual se toman una serie de fotografías detalladas del interior del cuerpo, desde ángulos diferentes. Las imágenes son creadas por una computadora conectada a una máquina de rayos X. Se inyecta un contraste en una vena o se ingiere, de modo que los órganos o los tejidos se pueden diferenciar bien unos de otros. Se utiliza para descartar extensión del tumor a los ganglios linfáticos o a otros órganos, ya sea por continuidad o a distancia.
3. Resonancia nuclear magnética (RNM): procedimiento en que se utiliza un imán, ondas de radio y una computadora para crear una serie de fotografías detalladas de zonas internas del cuerpo. Es útil en la evaluación de la extensión del tumor dentro de la pelvis y también en caso de   en columna vertebral para descartar afectación de las raíces nerviosas y de la médula espinal.

La necesidad o utilidad de estas pruebas viene determinada por otros factores: como la determinación del Gleason o los niveles de PSA. Queremos destacar que no todos los pacientes precisan todas las pruebas.

La mayoría de los varones diagnosticados de un cáncer de próstata presentan cifras elevadas de PSA en sangre. El nivel de PSA en el momento del diagnóstico proporciona importante información sobre la probabilidad de que el tumor esté limitado a la próstata.

La probabilidad de recaída de la enfermedad después del tratamiento también es mayor cuanto más altos sean los niveles de PSA.

Como se ha explicado antes, normalmente se realiza guiada por ecografía a través del recto.

Cuando existe sospecha de cáncer, es necesario extraer una pequeña cantidad de tejido prostático para examinarla al microscopio. Esta prueba permitirá confirmar el diagnóstico de cáncer y nos dará idea del volumen tumoral y el grado de agresividad (puntuación Gleason).

• Gleason 2-4: tumores de bajo grado (menos agresivos).
• Gleason 5-7: tumores de grado intermedio.
• Gleason 8-10: tumores indiferenciados (más agresivos).

Prostatectomia radical (PR): consiste en extraer completamente la glándula prostática. Existen dos maneras de realizarla: por vía perineal o vía retropúbica. Esta última es mejor si hay que extirpar los ganglios linfáticos pélvicos antes de resecar el tejido prostático (no necesario en tumores de bajo grado). Últimamente se está desarrollando este tipo de cirugía por vía laparoscópica.

Complicaciones más frecuentes de la Cirugía Radical:

• incontinencia urinaria
• disfunción eréctil o impotencia,

En la mayoría de los casos, aparecen inmediatamente después de la cirugía y mejoran transcurrido algún tiempo.

La probabilidad de que aparezcan estas complicaciones es más alta a mayor edad. Tenemos que mencionar por su importancia que en los últimos años son menos frecuentes todas estas complicaciones, sin embargo no siempre es posible realizar una cirugía que preserve o respete los nervios responsables de la función urinaria y sexual. En general, no se recomienda este tipo de cirugía en tumores grandes, con alto Gleason o elevados niveles de PSA.

Se utilizan dos formas de RT para tratar el cáncer de próstata: radioterapia externa y braquiterapia o RT de implantación intersticial.

Radioterapia externa:

Utiliza una máquina denominada acelerador lineal que se mueve alrededor del paciente dirigiendo la radiación a la pelvis. Se administra a diario (5 días a la semana) durante un periodo de 4 a 7 semanas (depende de si se utiliza sola o en combinación con braquiterapia). No requiere hospitalización.

No existe acuerdo sobre si los resultados entre cirugía y radioterapia son los mismos, por varias razones:

Los pacientes jóvenes, sin enfermedades concomitantes, se tratan de entrada con cirugía. Durante el acto quirúrgico de la prostatectomía, los ganglios linfáticos pélvicos y los tejidos vecinos pueden ser directamente evaluados para ver si hay extensión tumoral, lo que no es posible con la RT, así que los enfermos tratados con RT presentan en general estadios más avanzados de lo que se supone en la evaluación previa.

Sin embargo, en líneas generales podemos decir que en tumores localizados de bajo grado, los resultados obtenidos con cirugía y con RT externa son equivalentes, con tasas de control de enfermedad a los 5 años del 80%. Estudios con seguimiento a largo plazo demuestran que tanto en tumores de bajo como de alto riesgo, los resultados son equivalentes sólo cuando se utilizan altas dosis de RT (72 Gy o >).

Complicaciones de la RT:

Son consecuencia de la pequeña cantidad de radiación que reciben los tejidos sanos cercanos al tumor (vejiga y recto sobre todo), con los nuevos avances tecnológicos se han ido minimizando cada vez más. Las más frecuentes son:

Con objeto de reducir los efectos secundarios de la radioterapia externa clásica, se han ido mejorando las técnicas de irradiación y existen hoy en día nuevas formas de administrar la radiación que no están disponibles en todos los centros.

Formas de Radioterapia Externa:

1. RT conformada o tridimensional: permite administrar dosis más altas en la próstata, respetando los tejidos que están alrededor, por lo tanto disminuye la tasa de efectos secundarios, sobre todo los problemas intestinales.
2. RT de intensidad modulada: permite variar la dosis de RT y la intensidad durante la terapia. Reduce los efectos secundarios y facilita el tratamiento cuando hay que incluir los ganglios linfáticos pélvicos en el campo, aunque no esta demostrado de forma estadística que los resultados sean mejores y los efectos secundarios menores que la terapia convencional. Esta técnica no está disponible en todos los centros por su coste elevado.
3. Braquiterapia o RT de implantación intersticial: consiste en implantar o colocar una fuente radiactiva dentro de la próstata guiada por ecografía. Ventajas: se realiza en un tiempo y precisa una corta estancia hospitalaria. No hay estudios comparativos directos de resultados entre RT externa y braquiterapia en el cáncer de próstata localizado. Las series publicadas parecen indicar que es un tratamiento óptimo sólo para pacientes con tumores de bajo riesgo. En tumores de riesgo intermedio y alto los resultados son mejores con RT externa. No es una técnica disponible en todos los centros.

Complicaciones: ocasiona un síndrome urinario agudo (de corta duración) provocado por la inflamación de la próstata que incluso puede provocar retención aguda de orina. Provoca menos incontinencia que la RT externa, menos problemas a nivel del recto. El riesgo de impotencia es similar al de los otros tratamientos.

Los términos "tratamiento diferido" y "vigilancia activa" se usan para describir una estrategia de tratamiento que incluye una política activa de posponer el tratamiento hasta que éste sea preciso. Hay que seguir de forma estrecha a los pacientes a los que se les ofrece esta opción.

La vigilancia activa ha surgido como una alternativa terapéutica en hombres con cáncer de próstata y bajo riesgo de progresión de la enfermedad en caso de tumores pequeños, con bajo Gleason y aumento lento de los niveles de PSA. También es una opción válida en ciertos casos como pacientes que tienen una esperanza de vida limitada debido a la edad o a enfermedades asociadas graves.

No es una opción adecuada para pacientes jóvenes, con tumores grandes, Gleason alto, en los que el crecimiento tumoral es rápido y por lo tanto tienen una alta probabilidad de morir a causa de su cáncer de próstata.

En caso de elegir esta opción, es obligado el seguimiento y la monitorización periódica de los niveles de PSA.

Aproximadamente el 50% de los pacientes que están en observación pasan a recibir tratamiento dentro de los tres primeros años ya sea por progresión o por la ansiedad de permanecer sin tratamiento que no está justificada.

Supresión Androgénica

La próstata es un órgano dependiente en su crecimiento del nivel de hormonas masculinas, denominadas andrógenos (el más importante de los andrógenos es la testosterona). La supresión o deprivación androgénica consiste en aplicar tratamientos que consigan disminuir al máximo los niveles de testosterona en el organismo, con ello se ha observado que disminuye el tamaño tanto de la próstata normal como de la próstata tumoral.

En distintos estudios se ha comprobado que añadir tratamiento hormonal después del tratamiento local (ya sea Cirugía o Radioterapia) mejora los resultados en pacientes de riesgo intermedio y alto, no así en los pacientes de bajo riesgo.

La duración del tratamiento es controvertida, normalmente el tratamiento se inicia 1 o 2 meses antes del tratamiento local y se prolonga durante 6 meses (casos de riesgo intermedio) o hasta 2 años (alto riesgo) con los datos disponibles hasta la fecha.

Efectos secundarios: disminución del deseo sexual, impotencia, sofocos, crecimiento del tejido mamario que puede ser doloroso, debilidad muscular y pérdida de masa ósea con riesgo aumentado de fracturas.

Es un tratamiento local que consigue destrucción de las células tumorales mediante aplicación de congelación en la glándula prostática.

Se aplica bajo anestesia local en quirófano y aunque los resultados son prometedores no hay datos disponibles a largo plazo, por lo tanto no puede ser recomendada como tratamiento estándar en el cáncer de próstata localizado, como lo son la cirugía o la Radioterapia. Puede ser útil como tratamiento de rescate en caso de reaparición del tumor tras Radioterapia o Cirugía previa.

Existen varias opciones disponibles para conseguir disminuir o eliminar los niveles de andrógenos: 

La mayoría de los pacientes responden a una primera maniobra hormonal pero también prácticamente todos fallan al tratamiento, sobre todo dentro de los primeros dos años. En esta etapa, son considerados tumores andrógeno-resistentes, es decir, la deprivación androgénica es ineficaz como tratamiento. Sin embargo, una pequeña proporción de pacientes pueden responder a una segunda manipulación hormonal (se debe a que una pequeña parte de las células tumorales aún responden al retirar la influencia de los andrógenos).

Cuando el cáncer de próstata avanzado falla a la primera línea hormonal, en ocasiones se puede intentar un segundo tratamiento hormonal.

La primera estrategia recomendada es retirar el tratamiento con antiandrógenos en el caso de que el paciente esté tratado con bloqueo hormonal completo, con ello se observa en algunos casos mejoría de los signos y síntomas de la enfermedad y disminución del PSA durante algunas semanas y puede durar unos 3-4 meses.

Otra maniobra es cambiar el tipo de antiandrógeno, ya hemos visto que son fármacos que bloquean los receptores de andrógenos y alteran los niveles de otras hormonas en el organismo, disminuyendo en ocasiones los altos niveles de testosterona que favorecen el crecimiento del tumor.

Entre los antiandrógenos puros o no esteroideos en España disponemos de Eulexin® (Flutamida) y Casodex® (Bicalutamida). Entre los antiandrógenos esteroideos: Androcur® (acetato de ciproterona) y acetato de megestrol.

Otros fármacos que bloquean la actividad de los andrógenos en el cuerpo también pueden ser utilizados como los estrógenos, corticoides (Dexametasona o Prednisona) y un antifúngico que es el ketokonazol.

Un porcentaje de los pacientes con cáncer de próstata recaen en forma de enfermedad avanzada después del tratamiento local (radioterapia o prostatectomía radical).

Prácticamente todos los pacientes con cáncer de próstata avanzado desarrollan tarde o temprano resistencia al tratamiento hormonal de supresión androgénica, evolucionando pues, hacia el estado de cáncer de próstata hormonorrefractario. Estos pacientes son candidatos a recibir tratamiento sistémico de rescate.

Existen varias opciones de tratamiento sistémico disponibles en la actualidad. Así, los bifosfonatos como el ácido zoledrónico (Zometa®) se han mostrado efectivos en la prevención de la osteoporosis en pacientes que reciben tratamiento de supresión androgénica y también en la prevención de complicaciones esqueléticas, en pacientes con metástasis óseas que hayan progresado a una primera línea de tratamiento hormonal.

La quimioterapia se ha mostrado efectiva como tratamiento paliativo del cáncer de próstata. Las diversas combinaciones de fármacos citotóxicos estudiadas consiguen una respuesta biológica (reducción del PSA) en más del 50% de los pacientes, con una duración de la respuesta de alrededor de 6 meses.

Recientemente, se han publicado los resultados de estudios aleatorizados que han demostrado beneficio en la supervivencia global con esquemas de quimioterapia que contienen docetaxel. Debido a su perfil de toxicidad más favorable, la combinación docetaxel - prednisona es considerada tratamiento estándar del cáncer de próstata resistente a tratamiento hormonal en primera línea. Esta en estudio cual es el mejor momento para iniciar estos esquemas de tratamiento.

Existen nuevos agentes en desarrollo como vacunas, anticuerpos y otros agentes que podrían mejorar los resultados de los esquemas clásicos de tratamiento, pero no se dispone todavía de datos concluyentes para incorporarlos en la práctica clínica habitual.

Otras opciones de tratamiento incluyen agentes como el estroncio 89 o el samario 153 para el tratamiento del dolor de las metástasis óseas en pacientes que no responden a otros abordajes terapéuticos o no es recomendable la práctica de quimioterapia o radioterapia externa. Aunque debemos recordar que la radioterapia externa constituye la alternativa terapéutica paliativa más eficaz en el control del dolor por cáncer.

Para finalizar recordamos que continuamente se están llevando a cabo diferentes ensayos clínicos por parte de los investigadores para mejorar los resultados obtenidos hasta ahora en el tratamiento del cáncer de próstata.

Es importante que los hombres con cáncer de próstata se cuiden a sí mismos. El cuidarse a sí mismo incluye comer bien y mantenerse tan activo como sea posible.

Debe realizar una ingesta suficiente de calorías para mantener un buen peso. Y necesita también suficientes proteínas para conservar las fuerzas. El comer bien puede ayudarle a que se sienta mejor y tenga más energía.

Además, muchos hombres se dan cuenta que se sienten mejor cuando se mantienen activos. Caminar, hacer yoga, nadar y practicar otros ejercicios pueden mantenerle fuerte y aumentar su energía. El ejercicio puede reducir el dolor y hacer que el tratamiento sea más fácil de manejar y sobrellevar. También puede ayudar a aliviar el estrés. Antes de practicar cualquier tipo de ejercicio que usted elija, asegúrese de consultar con su médico. Asimismo, si su actividad le causa dolor u otros problemas, pregunte siempre a su médico.

Los cuidados y el plan de seguimiento durante y después del tratamiento de cáncer de próstata son importantes. Aun cuando parezca que el cáncer ha sido extirpado o destruido por completo, sus médicos (urólogos, oncólogos y médicos de familia) vigilarán su recuperación, evolución y estarán pendientes de si aparece la recidiva del cáncer. Los exámenes ayudan a asegurar que cualquier cambio en su salud se tenga en cuenta y se aplique tratamiento si es necesario. Los exámenes o revisiones que se realizan periódicamente, pueden incluir análisis de laboratorio, radiografías, biopsias u otras pruebas. Entre las citas médicas, usted deberá comunicarse con su médico de familia si padece algún problema de salud. Dentro de este plan de seguimiento se valora y vigila la desaparición de los efectos secundarios, la adaptación a la vida normal tanto laboral, como personal y social. Pero lo más importante es seguir adelante.